Berikut ini adalah contoh lain dari surat kuasa untuk mengajukan gugatan :
SURAT KUASA KHUSUS
No. .../.../PDT/...
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
1. (nama penerima kuasa)
2. (nama penerima kuasa)
Para advokat / penasihat hukum, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, berkantor pada (isi alamat). Pemberi Kuasa memilih kediaman hukum / domisili hukum di kantor tersebut diatas. Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
K H U S U S
Bertindak mewakili untuk dan atas nama pemberi kuasa dalam perkara wanprestasi terhadap (nama tergugat) beralamat (alamat tergugat) di Pengadilan Negeri (PN yang berwenang).
Dan selanjutnya penerima kuasa :
1. Dapat mengajukan gugatan, replik, pembuktian dan kesimpulan dalam perkara ini.
2. Dapat menghadap di muka Pengadilan serta badan – badan kehakiman atau pejabat lainnya yang berkaitan dengan perkara yang telah disebutkan di atas serta menandatangai semua surat-surat yang dianggap perlu oleh penerima kuasa sehubungan dengan perkara ini.
Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan hak retensi sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.
Jakarta, .........
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(nama penerima kuasa) (nama pemberi kuasa)
(nama penerima kuasa)
